ASUHAN KEBIDANAN PADA
NY W P1A0AH1 NORMAL
2 JAM POSTPARTUM DI BPS
MAWAR
NO.REGISTER : 0058/1012/011
MASUK
BPS TANGGAL, JAM : 05 Juni 2011, jam
22.00 WIB
DIRAWAT DI RUANG : MAWAR INDAH
PENGKJIAN DATA,
Oleh : Wella. WB Tanggal/jam : 06 Juni 2011/12.00
SUBJEKTIF
Biodata
Ibu Suami
1. Nama : Ny. W Tn.M
2. Umur : 24 tahun 25
tahun
3. Agama : Islam Islam
4. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
5. Pendidikan : SMA Sarjana
6. Pekerjaan : IRT Swasta
7. Alamat : Wonokarto, Wonogiri Wonokarto, Wonogiri
8. No.
Telp : 087324xxxxxx 085229xxxxxx
A. Data
Subjektif
1.
Alasan Masuk Ruang
Perawatan Nifas :
Ibu
mengatakan telah selesai bersalin dan kemudian di pindah ke ruang nifas serta
ingin mendapatkan perawatan setelah persalinan.
2.
Keluhan Sekarang :
Ibu
mengatakan tidak ada keluhan
3.
Riwayat Menstruasi
HPHT :05
September 2010
HPL :12
Juni 2011
Menarche : Umur 13thn,
Lamanya 7 hari, Siklus 28 hari, Jumlah : tiga pembalut penuh dalam satu hari,keluhan
: tidak ada keluhan.
4.
Riwayat Perkawinan
a. Kawin : syah
b. Perkawinan
ke- : 1
c. Usia
kawin : Ibu : 23 tahun, Suami :
24 tahun
d. Lama
perkawinan : 2 tahun
5. Riwayat
Obstetri
G0 P1 A0 Ah1
6. Riwayat
kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Hamil
ke-
|
Persalinan
|
Nifas
|
Lahir
|
Umur
kehamilan
|
Jenis
persalinan
|
Penolong
& tempat
|
Komplikasi
|
Jenis
klm
H/M
|
BB/PB
Lahir
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
Ini
|
06
Juni 2011
|
39
minggu 1 hari
|
Spontan
normal
|
Bidan
&BPS
|
Tidak ada
|
P
|
3000
gram/48 cm
|
Lancar
|
Tidak
Ada
|
7. Riwayat
Persalinan ini
Tanggal
persalinan : 06 Juni 2011/ 09.45
Tempat
Persalinan : BPS
MAWAR
Jenis
persalinan : Spontan Normal
Penolong : Bidan
8. Keadaan
Bayi Baru Lahir
Lahir
tanggal : 06 Juni 2011,jam:09.45WIB
BB/PB
lahir : 3000 gr/48 cm
Jenis
kelamin : Perempuan
Pola
tidur : Selama 2 jam ini bayi tidur selama 1 jam.
·
Pola Nutrisi
Frekuensi
menyusu :2 kali dalam 2 jam terakhir,
Menyusu pertama 06 Juni 2011 jam 09.55
Durasi : 15 menit
Masalah
pada ibu/bayi : tidak ada
·
Pola eliminasi
BAK :1 kali dalam 2 jam terakhir, BAK
pertama 06 Juni 2011 pukul 10.00
§ Konsistensi : cair
§ Warna : kuning jernih
§ Bau : khas
BAB :2 kali dalam 2 jam terakhir,
BAB pertama 06 Juni 2011 pukul 10.05
§ Konsistensi : lunak
§ Warna : hitam
§ Bau : khas
9. Riwayat
Post Partum
Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Pola
tidur dan istirahat : ibu belum tidur
Keluhan : sulit tidur
Pola
eliminasi :
BAB : Ibu belum
BAB
§ Konsistensi :
-
§ Warna : -
§ Bau : -
Keluhan : -
BAK : 1 kali
§ Konsistensi : cair
§ Warna : kuning jernih
§ Bau : khas
§ Keluhan : sedikit perih
Pola
nutrisi
§ Pola
makan
§ Frekuensi :
1 kali
§ Porsi : sepiring penuh, habis
§ Macam : nasi, sayur katu, ayam, buah
§ Keluhan : tidak ada
§ Pola
minum
§ Frekuensi : 3 kali
§ Porsi : 1 gelas, habis
§ Macam : air putih, teh, jus
§ Keluhan : tidak ada
Pola aktivitas
§ Mobilisasi :
Ibu mengatakan belum bisa miring kanan dan miring kiri.
§ Pekerjaan : -
§ Aktivitas
merawat diri dan bayi dibantu/mandiri
: dibantu
§ Keluhan : Ibu mengatakan belum bisa banyak menggerakan tubuh
karena masih sakit.
Pengalaman menyusui : lancar
Posisi : tidur
Perawatan payudara :ibu mengatakan selalu membersihkan
payudara sebelum
dan sesudah menyusui bayinya
Masalah : tidak ada
10. Riwayat
Kontrasepsi yang Digunakan
No
|
Jenis
kontrasepsi
|
Pasang
|
lepas
|
Tanggal
|
oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
tanggal
|
oleh
|
tempat
|
alasan
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Riwayat
Kesehatan
a. Penyakit
yang pernah/sedang diderita : ibu mengatakan tidak
sedang sakit atau tidak punya riwayat penyakit apapun.
b. Penyakit
yang pernah/sedang di derit keluarga : ibu mengatakan
keluarganya juga tidak mempunyai penyakit apapun.
12. Riwayat
psikososialspiritual
Ibu mengatakan sangat
senang dan bersyukur atas kelahiran putranya. Ibu mengatakan keluarga
sangat senang dan mendukung kelahiran anak tersebut. Ibu mengatakan akan memeberikan ASI eksklusif untuk
anaknya. Ibu mengatakan sudah mendapat nama yang
cocok untuk bayinya dan akan mengaqiqoh
anaknya di rumah seminggu setelah ini. Ibu mengatakan akan
merawat bayi secara mandiri dan dibantu suaminya. Ibu mengatakan selalu
berdoa untuk bayinya dan membaca qur’an setiap habis maghrib
13. Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan
Ibu
mengatakan tidak merokok, tidak minum minuman beralkohol, tidak minum jamu dan
tidak ada pantangan terhadap makanan tertentu.
DATA
OBJEKTIF
A. Pemeriksaan
Fisik
1. Pemeriksaan
Fisik Ibu
a. Keadaan
Umum : baik kesadaran :compos
mentis
b. Status
Emosional :stabil
c. Tanda
vital :
Tekanan
Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 86kali / menit
Pernafasan : 22kali / menit
Suhu : 36,80 C
d. BB/TB :58 kg / 160 cm
e. Kepala
dan Leher :
Oedem
Wajah : tidak ada
Mata
: simetris, conjungtiva
merah muda, tidak ada sekret
Mulut
: bersih, tidak ada
sariawan, tidak ada caries gigi
Leher : tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe dan tiroid, tidak ada pelebaran vena jugularis
f. Payudara
Bentuk : simentris
Benjolan : tidak ada benjolan
Puting
Susu : menonjol
Pengeluaran
: kolostrum sudah keluar,
ASI sudah keluar lancar
Keluhan : tidak ada keluhan
g. Abdomen
Bekas
Luka : tidak ada
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi : baik, keras
h. Tangan
dan Kaki :
Oedem : tidak ada
Varices : tidak ada
Reflek
Patella : ( + )
kanan, ( + ) kiri
Kuku
: bersih, pendek
i.
Genitalia Luar :
Oedem : tidak ada
Varices
: tidak ada
Bekas
Luka : tidak ada
Jahitan : (ada)* Benang Jenis :cat gut
Jahitan
dalam : ada
Jahitan
luar : ada
Pengeluaran
Lochea: merah
segar
j.
Anus : tidak ada hemoroid
2. Pemeriksaan
Fisik Bayi
a. Keadaan
Umum : baik Kesadaran : compos mentis
b. Tanda
Vital
Nadi : 120 x/menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36 0 C
c. Antropometri
BB : 3000 gram
PB : 48 Cm
LD : 32 cm
LK : 33 cm
LILA : 11 cm
d. Kepala
dan Leher : tidak ada benjolan di
kepala, tidak ada pembengkakan vena jugularis
e. Ubun-ubun : ubun-ubun mendatar,
sutura tidak teraba penyusupan, tidak ada caput succedeneum dan cephal
haematom, pada leher tidak ada pembesaran limfe.
f. Wajah : tidak ada oedema, merah
g. Mata : simetris, sekret sedikit
h. Hidung
: berlubang, simetris
i.
Mulut : simetris, tidak ada
labio palatoskisis
j.
Leher : tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, kelenjar limfe, tidak
ada peleberan vena jugularis
k. Dada : simetris, tidak ada
retraksi dinding dada
l.
Abdomen : simetris, tidak ada
bekas luka, memanjang
m. Tali
Pusat : masih basah
n. Genitalia : testis belum turun,
penis berlubang
o. Ekstremitas
Kemampuan
menyusu : baik
Aktivitas
/ Gerakan : baik
Kelainan : tidak ada kelainan
Reflek : morro : baik
Rooting : baik
Sucking : baik
Tonick neck : baik
Swalowing : baik
B. Data
Penunjang.
1. Pemeriksaan
Laboratorium
Darah,
tanggal : tidak dilakukan
Hasil : -
Urine,
tanggal : dilakukan, 04 Oktober 2010
Hasil : (-) negative
2. Pemeriksaan
Penunjang Lainnya
-
Tidak dilakukan
3. Catatan
Medik Lainnya
Riwayat
Persalinan : spontan normal
Masa
Gestasi : 39 minggu 1 hari
Placenta
: (lengkap)
-
Lahir :15 menit setelah bayi
lair
-
Ukuran/berat : 17 cm/tebal cm/1000 gram
-
Tali Pusat : tidak melilit
-
Panjang : 50 cm
-
Insersio : tidak ada insersio
-
Kelainan : tidak ada kelainan
-
Perineum : ada luka
-
Jajitan Dalam : (ada)
-
Jahitan Luar : (ada)
Lama Persalinan :
Kala I : 8jam 30 menit
Kala II : 1jam
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam
Total Lama Persalinan :
11 jam 45 menit
Perdarahan : Kala I
: 50 cc
Kala II : 200 cc
Kala III : 100 cc
Kala IV : 50 cc
Total Perdarahan :400 cc
Tindakan Lain : tidak ada
Nilai APGAR : 1 menit : 7/5 menit :8 /10 menit
: 9/2 jam: 10
ASSESMENT Tanggal/jam : 06 Juni 2011/12.10 WIB
Asuhan kebidanan pada Ny
W P1A0AH1 2
jam postpartum normal.
PLANNING Tanggal/jam : 06 Juni 2011/12.10 WIB
1. Menjelaskan
pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dan bayinya dalam keadaan normal dan tidak ada kelainan. Ibu
mengerti tentang penjelasan yang telah diberikan.
2. Menjelaskan pada suami dan keluarga tanda-tanda bahaya
postpartum dan apa yang harus dilakukan bila hal itu terjadi. Suami dan keluarga mengerti penjelasan dari
bidan.
3. Mengajarkan ibu massage uterus.
Ibu megerti dan bisa melakukannya.
4.
Menganjurkan ibu untuk
meneruskan minum obat dan antibiotic peroral sampai habis.
Ibu mengerti dan akan
meghabiskan obatya.
5. Memberikan
tablet Fe untuk ibu.
Ibu mengerti dan akan meminum tablet Fe yang telah diberikan.
6. KIE
tentang pemberian ASI eksklusif. Ibu mengerti dan bisa mengulangi penjelasan
dari bidan.
7. Memberikan
KIE kepada ibu tentang merawat payudara yang benar, yaitu:
a. Membersihkan
payudara setelah atau sewaktu mandi dengan menggunakan air dan sabun atau juga
bisa menggunakan air hangat, daerah puting dan areola di bersihkan.
b. Menggunakan
BH yang menyangga payudara dan pada payudara yang tegang agar di susukan lebih
sering dan lebih lama.
Ibu mengerti dan bisa
megulangi penjelasan dari bidan.
8. Memberikan
KIE tentang cara menyusui yang benar. Ibu mengerti dan bisa melakukanya.
9. Mamberikan
KIE tentang pemenuhan gizi ibu. Ibu mengerti dan akan memakan makanan yang
bergizi sesuai dengan anjuran bidan.
10. Memberikan
KIE pada ibu tentang cara merawat bayi yang benar. Ibu mengerti dan bisa
melakukanya.
11. Memberikan
KIE pada ibu tentang perasaan takut ibu ketika BAB dan BAK. Ibu bisa melakukannya
dengan setengah jongkok dan minta untuk di bantu. Ibu megerti dengan penjelasan
dari bidan dan sedikit lega.
12. Memberikan KIE pada ibu tentang kebersihan diri dengan
cara mengganti pembalut setelah BAK dan BAB atau merasa penuh. Ibu mengerti dan
akan melakukan anjuran dari bidan.
13. Melakukan dokumentasi tindakan yang dilakukan. Telah dilakukan
pendokumentasian.
Yogyakarta, 06 Juni 2011
TTD
( Wella Wuladari Bhekti
)